患者さんのために互いの判断を尊重し合える関係性を構築
患者さんのために互いの判断を尊重し合える関係性を構築
東京都新宿区・東京女子医科大学病院
取材日：2020年1月31日（金）
患者さんの視点に立ち、安全・安心な医療の実践と高度・先進的な医療を提供することを基本方針としている東京女子医科大学病院。循環器内科は、1954年に設立された同大学附属日本心臓血圧研究所の内科部門としてスタートしました。1967年には、わが国初の冠動脈疾患集中治療室（CCU）を開設するなど、常に日本の循環器医療をリードし、その進歩に大きく貢献してきました。同科で経皮的冠動脈インターベンション（PCI）に関連する業務に携わる医師やスタッフの皆さんに、ハートチームとしての取り組み、PCI施行後の二次予防対策などについて伺いました。
| お話を伺った方々 |
|---|
| 山口淳一先生（循環器内科 特任教授、カテ室担当） |
| 中尾 優先生（循環器内科、カテ室担当） |
| 春木伸太郎先生（循環器内科、CCU担当） |
| 小野久美子さん（看護部、CCU看護師長） |
| 山崎智司さん（薬剤部、CCU担当） |
豊富な経験の蓄積を生かし、全人的な循環器医療を提供
東京女子医科大学病院は、1日平均約4,000人、年間100万人を超える外来患者が訪れ、病床数1,316床、年間入院患者は延べ40万人を数えるわが国有数のマンモス病院です。中でも循環器内科は、年間外来患者数が約7万6,000人、入院患者は延べ約2万9,000人と多くの患者さんの診療に当たり、常に最高の医療を提供することを目指し日夜努力しています。
循環器内科のモットーは「患者さんのためのCardiology」。特任教授の山口淳一先生は「当科は、さまざまな心疾患の患者さんを多数診療してきたという豊富な経験が蓄積されています。それを生かして、最先端の診療技術を導入するとともに、医療の基本である『患者さんのために』という精神を大切に、全人的な循環器医療を提供しています」と話します。
当番制でオンコール医師7人が待機
虚血性心疾患の治療やカテーテルインターベンションを専門とする山口先生によると、循環器内科の年間PCI施行件数は約540件、下肢動脈のインターベンションは約350件で、経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）などを含めると年間1,000件を超えるカテーテル治療を行っています。PCI約540件のうち、急性冠症候群（ACS）に対する緊急PCIは100件前後を占めています。
山口先生とともに多数のPCIを手がけている同科の中尾優先生は、緊急PCIの体制について「40歳前後のオーベン医が責任医師となり、当番制でオンコール医師7人が待機しています。緊急の患者さんが来院したときは、7人全員の携帯電話に連絡が入るようになっています。たとえ当番でなくても可能な限り駆け付けるなど、緊急PCIは私たちの善意と熱意で成り立っています」と説明します。
循環器内科と心臓血管外科は、互いの判断を尊重し合うチームメンバー
ハートチームでは、循環器内科と心臓血管外科の協力が欠かせません。山口先生は「循環器内科と心臓血管外科の風通しは良く、患者さんのためにという共通の気持ちで協力し合っています。夜間に救急搬送された患者さんが冠動脈バイパス術（CABG）の適応になる可能性があれば、心臓血管外科の先生がすぐに駆け付けてくれ、協議の上、本当にその患者さんに適した治療を実施しています」。
さらに山口先生は「カンファレンスは大事ですが、年間1,000件を超えるカテーテル治療を行う患者さんの全例に行うことは不可能です。私たちはカンファレンスをしなくても互いの判断を尊重し合えるような関係性を築いており、それこそが真のハートチームの姿だと思うのです。当院の循環器内科と心臓血管外科の間では、それができていると考えています」と話します。
中尾先生も心臓血管外科との間で円滑な意思疎通が図れていると感じています。「緊急性があれば夜中でも心臓血管外科にコンサルトし、CABGを施行してもらっています。もちろん逆もしかりで、バイパス目的で紹介された患者さんでも、バイタルが不安定なためPCIを行ってほしいという依頼がこちらにくることもあります」。
最近は、高リスクのPCI患者さんに対する血行動態改善目的で、補助循環用ポンプカテーテルを使用するケースが増えています。中尾先生は「2019年に導入した補助循環用ポンプカテーテルは外科的なカテーテル抜去が必要であるため、循環器内科だけでは使用できません。心臓血管外科とのチームで管理する体制にしています」と述べ、PCI患者さんの管理においてもチーム医療の重要性が増していると強調します。
CCUで多職種によるラウンドを実施
患者さんによっては、PCI施行後にCCUでの管理が必要となります。CCUを担当する循環器内科の春木伸太郎先生は、CCUの受け入れ態勢を次のように説明します。「CCU専属医師は5人で、夜間も少なくとも1人が常駐しています。年間500人前後の患者さんが入室し、そのうち約3分の1がACSなどの虚血性心疾患です。心不全の合併や院外心停止の急性心筋梗塞の患者さんが多いですね」。
CCU看護師長の小野久美子さんは「CCUは重症の心不全や合併症をお持ちの患者さんが多く、心不全の原因は主にACSなどの虚血性心疾患や心筋症です。看護体制は２：１で患者さんに対応していますが、一般病床とは異なる緊張感があります」と話します。
CCUでは2019年から、多職種によるラウンドを開始しました。「毎朝9時45分から、栄養士、薬剤師、臨床工学技士、医師、看護師が参加して行います。医師が進行役となって患者さんの病態を説明し、その後スタッフ間で意見を交換します」と小野さん。薬剤師から抗菌薬の血中濃度を踏まえた適切な薬剤投与についての提案を受けたり、栄養士から適切な経腸栄養に関するアドバイスをもらったりしているそうです。一方、看護師からはせん妄など夜間の状態を報告したり、スムーズな服薬のために嚥下リハビリテーションを依頼したりするなど、さまざまな情報を持ち寄り話し合いを行っています。また、医師からその日の治療方針や検査の内容が伝えられるため、準備もしやすいそうです。
CCUで業務を行う薬剤師の山崎智司さんも「対象となる患者さんの処方薬・注射薬を把握することはもちろん、当日朝の採血データやバイタルを確認した上でラウンドに臨むようにしています。検査値の推移を確認することで腎機能障害の程度が確認できますし、発熱や炎症反応のデータを参考にして抗菌薬の投与量を助言することもできます。また、看護師から血圧が高いという報告があれば、内服降圧薬の薬物動態を考慮して、薬剤や用法・用量変更の提案もできます。他職種とも協議しつつ、薬剤師なりの見解を伝えられるよう日々心がけています」と、ラウンドへの思いを語ります。
CCUのラウンドは、その日にやるべきことが各スタッフにリアルタイムで伝わり、スムーズかつ安全な対応を行う上で有意義だと好評です。
食事療法は楽しみながら行うように指導する
PCI施行後のACS患者さんでは、二次予防が重要であることはいうまでもありません。小野さんは「当院の特徴かもしれませんが、腎機能が悪いなどさまざまな合併症のある方が多く、そうした患者さんはPCI後に再び血管が詰まってしまうケースも少なくありません。再発を繰り返す患者さんが自分の病気をどのように捉えているか、食事などを含めて自宅ではどのように過ごしていたかについて、より注意深く聞き取るようにしています」と語ります。
二次予防における患者指導の在り方について、山口先生は「患者さんが長く続けられるように配慮することが何よりも重要です。取り組みやすいように、なるべく『制限』という言葉は使わないようにしています」と説明します。「例えば食事について、『みんなで楽しく食べる機会があれば、そのときだけは思う存分食べてもいいですよ。でも、毎日は駄目ですよ。体重などを見ながら、1週間単位でバランスが取れるように調整しましょう』と説明しています。長く続けてもらえるように、楽しみながらやってほしいと考えています」。
命をつなぐために薬剤はどうしても必要なもの
一方、薬物療法について山口先生は「薬を服用することの重要性をきちんと説明します。十分に理解してもらえるよう、個々の患者さんに合わせて話し方を変えるように心がけています。例えば、高齢者の患者さんには『生きるためにご飯を食べるのと同じで、薬も一緒に食べてください』と言ったり、サプリメントであれば受け入れてくれそうな若年の患者さんには『サプリメントのつもりで必ず飲んでください』と表現を変えるなど工夫しています」と説明します。
春木先生は「それまで医療機関への通院歴がない患者さんや若年の患者さんは、いったん退院してしまうと外来診療に来なくなったり、薬も勝手に減らしたり中止したりするケースが多いのです。特に、若年の患者さんでは薬物療法は重要です。入院中から服薬アドヒアランスの徹底を指導しておく必要があると思います」。
山崎さんも「これまで薬を飲んでいなかった人が、いきなり5～6種類の薬剤を服用することに抵抗感があるのは当然です。『命をつなぐためにはどうしても必要な薬です』といったように、分かりやすい言葉を使って少しずつ説明するようにしています。一度に全ての薬剤の説明をしても十分理解できないと思いますから、処方薬の一覧表を渡した上で『今日はここを説明しますね』といった形で段階を踏んで説明するなど、少しでも受け入れてもらえるようにしています」。
LDL-C 70mg/dL未満という目標値を繰り返し伝える
脂質コントロールの指導については、どのような工夫をしているのでしょうか。山口先生は、「ACS患者さんや紹介元の開業の先生方には、『LDLコレステロール（LDL-C）を70mg/dL未満にしてください』と目標値を明言し、これを忘れないよう繰り返し伝えています」と言います。
山崎さんも、治療目標を具体的に示す必要性を指摘します。「それぞれの処方薬について、薬効、用法・用量や副作用の初期症状などを説明します。ガイドラインにも示されている通り、ACS患者さんでは脂質コントロールを厳格に行う必要があります。LDL-Cを70mg/dL未満まで下げるという具体的な数値目標はもちろんのこと、直近の患者さんのデータと照らし合わせながら、服薬の必要性を説明しています」。
目標値については、春木先生も「薬剤の量を増やすことに抵抗を示す人もいるので、入院中からどこまで脂質を下げなければならないかを明確に伝えておくことが必要です。特に、ACS患者さんにはLDL-C 70mg/dL未満という数値を伝えるだけでなく、『低ければ低いほどいいですよ』と補足しています。また、脂質コントロールとともに禁煙が重要であることも説明します。禁煙に関しては本人の意志が鍵となるため、患者さんには少し強めに指導するようにしています」と話します。
再発の防止対策として、小野さんは「再発を繰り返してしまう患者さんには、前回の退院後にきちんとお薬を飲んでいたかどうかを聞き取るようにしています。高齢の患者さんには一包化だけでなく、本人の希望があれば薬剤数を減らすことができるかについて多職種で相談・検討するようにしています」。さらに「薬の自己中断や飲み忘れ、こだわりや問題がある場合は、専門職の説明には理解を示す患者さんもいることから、薬剤師に話をしてもらうようにしています」と付け加えます。
開業医の元に足を運び、地域連携や病診連携の働きかけを行う
また、東京女子医科大学病院では地域医療連携にも積極的に取り組んでいます。「私たちはここ数年、近隣の開業の先生方を訪ねて、病診連携の働きかけを行っています。そこではまず、救急搬送される患者さんを一切断らない方針を大切にしています」と山口先生。中尾先生は「当院はPCIをはじめとしたカテーテル治療全般において、都内でもトップクラスの実績があります。私たち循環器内科と心臓血管外科の医師が一緒に地域の先生を訪問し、患者さんのリクルートに努めています」。そうした努力が実り、ACSなどに対する緊急PCIの施行件数は増加傾向にあります。
地域診療所の医師から直接、循環器内科または同科のPCI医の携帯に電話が入り、患者さんを紹介されるというケースも増えています。山口先生は「昨日のことですが、開業の先生から症状が強くなってきた若年の患者さんに関する相談を受けました。電話で状態を尋ねたところ至急の治療が必要と判断し、すぐに患者さんを当院に入院させてもらい、つい先ほどPCIが無事終わりました。既に逆紹介の紹介状を作成し、明日の退院時には患者さんにお渡しする予定です」と話します。このように、迅速かつ確実な対応により、地域の先生方から厚い信頼を得ていることがよく分かります。
PCI施設として生き残るには、ACSをきちんと治療できることが大切
最後に、ACSの治療および管理において、今後力を入れていきたいことを伺いました。
中尾先生は「2019年11月の米国心臓協会学術集会（AHA）で報告されたISCHEMIA試験1）では、中等度以上の心筋虚血を有する安定狭心症患者さんにおいて、PCIによる予後改善効果は認められなかったという結果が示されました。今後、ACSの診療が行えないPCI施設は生き残れないと思われます」と予測します。「米国と同様、日本でもPCIに抑制がかかり、ACS以外へのPCI施行はどんどん減っていくでしょう。ACSに対してはよりいっそう迅速な対応が求められますし、PCI施設の集約化も進むかもしれません。これからはACSをきちんと治療できることが大切です」と将来を見据えます。
小野さんは、高齢化の進展に伴う患者層の変化への対応を憂慮します。「高齢の患者さんの増加により、急性期の情報を在宅医療にどうつなげていくかという課題に直面しています」。山崎さんも、患者さんの退院後を気にかけています。「退院後、患者さんがきちんと服薬できているかは気になるところですが、現状では把握できていません。服薬アドヒアランスに不安がある患者さんには、若い方でも退院時処方を一包化するなどの工夫をしていますが、退院後の転帰が分かれば薬剤師としてさらに力を発揮できると考えています」。
長い歴史と豊富な経験を誇る東京女子医科大学病院循環器内科。わが国の循環器医療におけるパイオニアは、熱意あふれるハートチームの下でさらなる発展を目指しています。
1）Maron DJ, et al. N Engl J Med 2020: 382: 1395-1407.
東京女子医科大学病院
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EVO214156MH1（2021年6月作成）